醫療安全之墨菲定律和海恩法則(ppt 61頁)

主要內容
醫療安全之墨菲定律和海恩法則
重大安全事件回顧——動車出軌
重大安全事件回顧——客車失火
重大安全事件回顧——醫院失火
醫療安全
醫療安全的主要因素
與醫療安全有關的重要法則
主要內容：
發展而來的…
“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”並稱為二十世紀西方文化三大發現。
怕什麼，來什麼——神奇的墨菲定律！！！
生活中的墨菲定律
坐出租車
坐公交車
排隊
東西
炒股
提問
對墨菲定律的兩種態度
海恩法則
精髓
醫療中的墨菲定律案例1
手術的還有一個患兒，5歲，扁桃體摘除，偏偏兩者的身量看上去差不多。錯誤的第一步開始了，且一錯再錯。
案例2
石臘油誤注血管案
案例3
案例4：福建三明企業管理死亡案
三明市二醫院——18天的“死亡魔咒”
衛生部調查組得出的結論：
海恩法則啟示：
如何麵對安全隱患？
安全隱患--持續改進
醫患關係…
啟示：
事前無警示、事後無警醒=災難性後果
安全管理重要法則：墨菲定律和海恩法則
醫療安全——永恒的話題
醫療安全事故--防範的基礎

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